“深昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5毫米，對光反射消失。”這是2024年11月1日上午9時，廣東東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院的急診病歷中記載的蔣本武的病情。
當(dāng)日，51歲的保安蔣本武在執(zhí)勤的崗?fù)?nèi)突然暈倒，被120送至東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院。醫(yī)院診斷其為高血壓腦出血，并轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。在早期救治的48小時內(nèi)，醫(yī)生明確告知“無救治意義”，但家屬堅(jiān)持繼續(xù)治療。之后，蔣本武依靠呼吸機(jī)維持生命體征，并于送醫(yī)搶救后的第13天死亡。因未被認(rèn)定為工亡，蔣本武家屬將東莞市人力資源和社會保障局告上法庭。去年10月9日，該案在東莞市第一人民法院開庭審理，目前尚未宣判。
近期，這一案件經(jīng)媒體報(bào)道后，引發(fā)熱議。近年來，因“搶救時間超過48小時”而被擋在工傷認(rèn)定之外的病亡案件并不鮮見，相關(guān)案件涉及的從業(yè)崗位較為廣泛。
根據(jù)2010年修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，工傷分為“應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷”和“視同工傷”兩類。其中，“在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的”（以下稱“48小時條款”）屬于視同工傷認(rèn)定情形其中之一，也是實(shí)踐中最具爭議的一條。該條款最早出現(xiàn)在2003年國務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》中，2010年修訂時并未作出調(diào)整。
記者在中國裁判文書網(wǎng)以“超過48小時”“視同工傷”為關(guān)鍵詞檢索，共獲得2000余份裁判文書，其中展示的前600份多為近年案件。在醫(yī)療搶救技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下，“48小時條款”在實(shí)踐中也將部分職工家屬推入兩難境地：如果希望獲得工傷保險(xiǎn)待遇，就要在48小時內(nèi)放棄家人的治療；如果繼續(xù)救治，往往意味著超過48小時后無法享受工傷保險(xiǎn)待遇。
圖/視覺中國
醫(yī)療搶救條件已明顯變化
東莞市人力資源和社會保障局認(rèn)為，蔣本武的情形不符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“48小時條款”，不予認(rèn)定蔣本武為工傷。
一名該案相關(guān)人士向《中國新聞周刊》介紹，該案中存在兩項(xiàng)較為關(guān)鍵的證據(jù)：一是轉(zhuǎn)診的東莞市人民醫(yī)院醫(yī)生與家屬的溝通錄音，二是醫(yī)院事后補(bǔ)充出具的情況說明。蔣本武家屬的代理律師古玉簫指出，這兩份證據(jù)能證明蔣本武在搶救48小時內(nèi)已處于無法挽回的瀕死狀態(tài)，僅依靠呼吸機(jī)維持生命指標(biāo)。
前述該案相關(guān)人士向《中國新聞周刊》提供的東莞市人民醫(yī)院的情況說明顯示，2024年11月2日，醫(yī)生早上查房時，發(fā)現(xiàn)蔣本武已無自主呼吸，脫開呼吸機(jī)一分鐘內(nèi)其胸廓無起伏；雙側(cè)瞳孔散大、固定且對光反射消失，格拉斯哥昏迷評分（GCS）僅為最低的3分；此外，其必須依賴血管活性藥物才能維持血壓。“自這日之后至2024年11月13日出院前，該患者一直處于該狀態(tài)下，未見好轉(zhuǎn)�！�
古玉簫向《中國新聞周刊》分析稱，針對類似案件，很多法官并非簡單排斥家屬主張。但多名基層法院法官告訴《中國新聞周刊》，大部分類似案件的裁判會嚴(yán)格依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》中的“48小時條款”，除非其他方面的事實(shí)和證據(jù)很充分。
古玉簫指出，要被認(rèn)定為視同工傷，“工作時間”“工作崗位”“突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”這幾個條件缺一不可。他表示，在所有“經(jīng)搶救無效死亡超過48小時”的同類案件中，能被認(rèn)定為工傷死亡的案例為極少數(shù)。
工亡的補(bǔ)助金并不低。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》，一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。國家統(tǒng)計(jì)局1月19日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2025年全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為56502元，據(jù)此計(jì)算，2026年的一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)約為113萬元。
中國政法大學(xué)民商經(jīng)濟(jì)法學(xué)院教授、社會法研究所所長婁宇向《中國新聞周刊》解釋，“48小時條款”的立法初衷，本是為簡化工傷認(rèn)定。20世紀(jì)八九十年代，工傷認(rèn)定中通常要求證明疾病與工作之間存在因果關(guān)系，但實(shí)踐中極難操作，因?yàn)橛绊懰劳龅囊蛩剡^于復(fù)雜�！昂髞恚⒎ㄉ暇瓦x擇了48小時這樣一個明確的時間節(jié)點(diǎn)�！痹谒磥�，這一轉(zhuǎn)變本質(zhì)上是以形式標(biāo)準(zhǔn)取代實(shí)質(zhì)判斷，以追求同案同判。但對于突發(fā)性的嚴(yán)重疾病，如果在48小時內(nèi)仍搶救無效，生存可能性已極低。即便將這一時限延長至100小時，爭議依然存在，總會有人被卡在臨界點(diǎn)。
圍繞“48小時條款”的爭議，一直沒有中斷。多名受訪者表示，這類案件中，絕大多數(shù)家屬并不會在早期選擇終止搶救，或主動提出拔除生命支持。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，“48小時”的起算時間以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初次診斷時間為準(zhǔn)。武漢一家三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任梁鑫告訴《中國新聞周刊》，“48小時條款”與目前的臨床搶救水平明顯脫節(jié)，在實(shí)際執(zhí)行中既缺乏充分的科學(xué)依據(jù)，也缺少人性化考量。在現(xiàn)實(shí)中，很多醫(yī)生不可能因?yàn)檫@一時間限制而放棄全力救治。
近年來，類似蔣本武的案件呈增多趨勢。古玉簫分析，最主要的原因是，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，使得這類案件更為常見。其次，隨著人口老齡化加劇，年紀(jì)偏大的勞動者增多，在工作時間、工作崗位突發(fā)疾病的情形也隨之上升。此外，互聯(lián)網(wǎng)和各類社交平臺，提升了公眾的法律意識。
多名臨床一線醫(yī)生表示，現(xiàn)有醫(yī)療條件下，維持腦出血、腦梗死等重癥患者生命體征超過48小時，并不困難。梁鑫舉例稱，隨著呼吸機(jī)、體外膜肺氧合（ECMO）等設(shè)備的普及，以及專業(yè)團(tuán)隊(duì)輪班搶救，搶救時間往往被技術(shù)性拉長，但這并不意味著患者能最終被搶救回來。
腦死亡入法難在哪？
據(jù)媒體報(bào)道，蔣本武突發(fā)腦出血，出血量為62毫升。北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任樊東升接受《中國新聞周刊》采訪時表示，病人一旦發(fā)生腦梗死或腦出血，面臨的不僅是局部血流中斷，還可能迅速出現(xiàn)不可逆的腦損傷，嚴(yán)重者更容易發(fā)展為腦死亡。臨床上腦出血量超過60毫升，已屬于災(zāi)難性大出血。
多名受訪專家指出，一旦病人被判定為腦死亡，意味著即便依靠搶救設(shè)備維持心臟跳動和呼吸，也只是維持一種“表面狀態(tài)”，對患者已不具有實(shí)質(zhì)意義。所謂腦死亡，即包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆喪失。
前述醫(yī)院出具的情況說明顯示，蔣本武住院期間未進(jìn)行腦死亡判定。蔣本武案爭議的關(guān)鍵點(diǎn)在于：自醫(yī)院初診起的48小時內(nèi)，蔣本武是否已處于腦死亡狀態(tài)�！叭绻\斷記錄中有明確‘腦死亡’的表述，法官支持當(dāng)事人的可能性會大很多�！惫庞窈嵳劦馈�
2025年發(fā)表在《中國檢察官》的一篇文章指出，死亡時間判定對于突發(fā)疾病死亡職工認(rèn)定視同工傷至關(guān)重要。適時引入腦死亡作為工傷認(rèn)定時的死亡標(biāo)準(zhǔn)，有利于彌合法律滯后與醫(yī)學(xué)進(jìn)步之間的鴻溝。
由此，“48小時條款”爭議背后，指向另一個更為根本的問題：在醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步的背景下，法律究竟應(yīng)以何種標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定死亡？醫(yī)學(xué)上，死亡認(rèn)定主要包括兩種路徑：一是心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，即以心跳、呼吸停止作為判斷依據(jù)；二是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。在器官捐獻(xiàn)領(lǐng)域，不少案例是以腦死亡作為死亡標(biāo)準(zhǔn)。
腦死亡立法是納入更具體法律的前提。在國際上，不少國家已完成腦死亡立法，即用法律形式確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn)及死亡認(rèn)定的執(zhí)行。在國內(nèi)，2019年，《中華醫(yī)學(xué)會》雜志發(fā)布《中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》，在醫(yī)學(xué)層面建立了較為成熟的腦死亡判定技術(shù)規(guī)范，但腦死亡尚未立法。
古玉簫表示，國內(nèi)現(xiàn)行法律體系下，仍以心臟停跳作為死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)。未來，即便腦死亡通過立法，可作為死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)之一，對于工亡認(rèn)定而言，仍需相關(guān)部門發(fā)布相應(yīng)法律法規(guī)或指引性文件。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理與法律系教授王岳告訴《中國新聞周刊》，國內(nèi)腦死亡立法只是時間問題，從醫(yī)學(xué)共識和社會認(rèn)知層面看，腦死亡作為科學(xué)概念已被廣泛接受。
國內(nèi)腦死亡立法，為何推進(jìn)艱難？樊東升表示，腦死亡狀態(tài)下長期維持生命體征，本身是對醫(yī)療資源的巨大消耗。腦死亡立法的難點(diǎn)，并不在于醫(yī)學(xué)判定技術(shù)是否成熟，而在于一旦打開這一制度入口，可能引發(fā)一系列難以預(yù)料的“蝴蝶效應(yīng)”。
他進(jìn)一步解釋，長期以來，推動腦死亡立法最直接、最現(xiàn)實(shí)的動力，主要來自器官移植領(lǐng)域。在心肺功能不可逆轉(zhuǎn)停止的情況下，器官往往已歷經(jīng)較長的缺血缺氧，移植質(zhì)量和成功率會明顯受限。從理論上看，引入腦死亡標(biāo)準(zhǔn)有助于緩解器官來源緊張的問題，但如果相關(guān)政策或判定標(biāo)準(zhǔn)不夠嚴(yán)密，就可能被人鉆空子，一旦失控，出現(xiàn)的就不只是醫(yī)療問題。
北京市人民檢察院原三級高級檢察官田志鵬告訴《中國新聞周刊》，現(xiàn)實(shí)中，曾有過這樣的案例，醫(yī)生為了給親屬或熟人獲取器官，在未征得家屬同意的情況下，直接以患者腦死亡為依據(jù)摘取器官。
部分阻力還來自制度層面的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。王岳分析，若腦死亡被納入法律，認(rèn)定的死亡時間將大幅提前，大量原本因心跳停止時間超過48小時而無法認(rèn)定的案件，可能被納入工亡范圍，這會擴(kuò)大工傷保險(xiǎn)的支付規(guī)模，對工傷保險(xiǎn)基金形成壓力，也會引發(fā)新舊標(biāo)準(zhǔn)的過渡糾紛。
實(shí)際操作層面，腦死亡判定門檻極高。樊東升直言，醫(yī)生不會對每一位瀕死患者啟動腦死亡判定。正式檢測前，患者要滿足臨床判定標(biāo)準(zhǔn)，即深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸。隨后依靠一整套標(biāo)準(zhǔn)化流程完成腦死亡試驗(yàn)，包括電生理檢查、腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲等多項(xiàng)檢測手段，通過綜合判斷反復(fù)驗(yàn)證。“腦死亡判定必須通過不同手段相互印證，確認(rèn)各方面功能均已不可逆喪失�！�
多名受訪者表示，全國僅有少數(shù)大型醫(yī)院具備腦死亡判定的資質(zhì)和能力。據(jù)《中國成人腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與操作規(guī)范（第二版）》，腦死亡判定醫(yī)師須為從事臨床工作5年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，僅限神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、急診科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師，并需接受規(guī)范化腦死亡判定培訓(xùn)。判定時，至少兩名臨床醫(yī)師同時在場，其中至少一名為神經(jīng)科醫(yī)師，分別作出判斷，且意見一致。
樊東升表示，一旦被臨床判定為腦死亡，病歷中必須明確記錄“已發(fā)生腦死亡”、判定依據(jù)以及所參考的檢查項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。無論是啟動器官捐獻(xiàn)，還是決定放棄進(jìn)一步搶救，均須以這一書面結(jié)論為前提。如果僅憑醫(yī)生口頭判斷而病歷未作清晰記錄就啟動相關(guān)流程，將在醫(yī)療和法律層面埋下嚴(yán)重隱患。
有何緩沖做法？
2025年11月20日，《人力資源社會保障部關(guān)于執(zhí)行〈工傷保險(xiǎn)條例〉若干問題的意見（三）》，對工傷認(rèn)定中的“工作時間、工作場所、工作原因”等情形作出進(jìn)一步細(xì)化。不過，上述意見并未涉及備受爭議的“48小時條款”。
婁宇表示，官方在這一問題上始終延續(xù)原有做法。根本原因在于，目前確實(shí)很難找到一種既更為合理，又不會引發(fā)新的制度風(fēng)險(xiǎn)的方案。
“48小時條款”屬于國內(nèi)工傷保險(xiǎn)制度的特殊設(shè)計(jì)，在其他國家和地區(qū)的工傷或職業(yè)傷害認(rèn)定中，并無直接對應(yīng)的制度模式。婁宇談到，國外更多還是做實(shí)質(zhì)判斷，重點(diǎn)看突發(fā)疾病和工作之間有沒有直接、主要的關(guān)聯(lián)，但這樣很難實(shí)現(xiàn)同案同判。
那么，是否存在一些緩沖做法，以減少由此引發(fā)的爭議？婁宇表示，當(dāng)下，可以從一些補(bǔ)充性措施入手。他舉例，廈門在實(shí)踐中已嘗試作出調(diào)整，對于依靠呼吸機(jī)等設(shè)備維持生命體征的患者，不再機(jī)械適用“48小時條款”限制，同樣給予工傷認(rèn)定。這是在現(xiàn)有法律框架內(nèi)做出的一個例外安排，但只適用于當(dāng)?shù)亍?/p>
他還建議，可以通過最高人民法院和最高人民檢察院發(fā)布相關(guān)的指導(dǎo)性或典型案例，對裁判尺度統(tǒng)一引導(dǎo)。例如，可以明確哪些使用呼吸機(jī)的情形可列入豁免范圍，哪些情況不適用，并通過案例加以界定。地方法院可能會公布一些典型案例，但對其他地區(qū)的參考價值比較有限。
記者注意到，在司法實(shí)踐中，一些地方法院也嘗試以“48小時之內(nèi)發(fā)生腦死亡”作為裁判依據(jù)。2018年，山東省高級人民法院王海燕等人在《人民司法》上發(fā)表的文章，分享了一起案例：當(dāng)事人在被搶救過程中，醫(yī)院先行診斷其處于腦死亡狀態(tài)，后在家屬放棄治療后宣告心肺死亡。該當(dāng)事人被確認(rèn)腦死亡的時間符合《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的“48小時之內(nèi)”。法院最終支持當(dāng)事人主張，該案一審、二審均判決勝訴。
前述發(fā)表于《中國檢察官》的文章提到，通過檢索中國裁判文書網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，河南、河北、陜西、山西等地的高級人民法院均有將腦死亡作為工傷認(rèn)定時死亡標(biāo)準(zhǔn)的判例，中級和基層人民法院的相關(guān)判例數(shù)量更多�！暗w來看，這類案件在實(shí)踐中仍屬少數(shù)�！惫庞窈嵄硎�。
記者查詢最高人民檢察院官網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，2021年以來，其多次發(fā)布涉及“搶救時間超過48小時”的工傷認(rèn)定典型案例。2024年7月發(fā)布的一則案例中，雖然病歷中缺乏入院搶救48小時內(nèi)出現(xiàn)腦死亡臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)的意見，但結(jié)合病歷資料、專家會診意見等，當(dāng)?shù)貦z察院最終做出48小時內(nèi)腦死亡的認(rèn)定，當(dāng)事人被認(rèn)定為視同工傷。
此外，多名專家建議，作出制度調(diào)整前，應(yīng)加強(qiáng)對臨床一線的系統(tǒng)調(diào)研。梁鑫表示，如果相關(guān)部門能夠深入醫(yī)院，對突發(fā)疾病經(jīng)搶救病亡的患者開展實(shí)證研究，結(jié)合近年來的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)再行制定或調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，可能更貼近現(xiàn)實(shí)。
田志鵬表示，現(xiàn)行工傷認(rèn)定制度過于“一刀切”。他指出，法律本質(zhì)上是利益博弈后的妥協(xié)，關(guān)鍵在于妥協(xié)是否合理、是否平衡，而這恰恰是當(dāng)前工傷制度爭議最為集中的地方。
2021年5月，最高人民檢察院發(fā)布《工傷認(rèn)定和工傷保險(xiǎn)類行政檢察監(jiān)督典型案例》。其中一則案例的“典型意義”部分進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，人民檢察院在辦理工傷認(rèn)定類行政訴訟監(jiān)督案件時，應(yīng)全面把握《工傷保險(xiǎn)條例》的立法精神；對于法律規(guī)定不明確的情形，應(yīng)當(dāng)從有利于保護(hù)職工等弱勢群體的立場進(jìn)行解釋和認(rèn)定。
（文中梁鑫為化名）
發(fā)于2026.2.2總第1223期《中國新聞周刊》雜志
雜志標(biāo)題：工傷認(rèn)定的“48小時困局”
記者：牛荷（niuhe@chinanews.com.cn）
編輯：杜瑋
